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Grundlagen und Begriffe

Der Abrechnungsdienst arbeitet auf einem Daten- und Organisationsmodell, dass die Abwicklung und Darstellung aller Abläufe ermöglicht, die in Zusammenhang mit der Abrechnung von Heilmitteln und der Zahlungsüberwachung denkbar sind. Dieses Modell soll hier nicht in voller Tiefe erläutert werden.

Aus Sicht des PVS-Entwicklers sind nur einige Aspekte des Modells für das Verständnis wichtig.

Abrechnungsvorgang (Charge)

Ein Abrechnungsvorgang stellt die Abrechnung von Heilmitteln zu einer einzelnen Verordnung dar. Die Verordnung selbst ist nicht Teil des Datenmodells des Abrechnungsdienstes, sie existiert nur im PVS. Zwischen der Verordnung und ihren Abrechnungsvorgängen besteht eine 1:n-Beziehung: Eine Verordnung kann zu mehreren Abrechnungsvorgängen führen. Bei Verordnungen auf die gesetzlichen Krankenkassen gibt es zum Beispiel immer mindestens eine Erstabrechnung. Durch Sonderfälle ist es aber möglich, dass Korrekturabrechnungen, Nachforderungen, Rezidive und Zuzahlungsforderungen hinzukommen.

Fertig behandelte Verordnungen werden durch eine Aktion des PVS "abgerechnet". Damit ist nicht die finale Rechnungserstellung gemeint, sondern die Erfassung aller abrechnungsrelevanten Daten zu einem Abrechnungsvorgang und die Übergabe dieser Daten an den Abrechnungsdienst. Der Abrechnungsdienst weist den Abrechnungsvorgang über eine Transaktion (Transaction) einer künftigen Rechnung (Invoice) zu, die "Prototyp" genannt wird.

Das Organisationsmodell des Abrechnungsdienstes favorisiert, dass fertig behandelte Verordnung so schnell wie möglich zu einem Abrechnungsvorgang führen und nicht erst über Wochen gesammelt werden, bevor mit den Abrechnungsarbeiten begonnen wird.

Karteikasten

Abrechnungsvorgänge werden vom Abrechnungsdienst anhand bestimmter Kriterien pro IK in einen virtuellen Karteikasten einsortiert. Zu diesen virtuellen Karteikästen gibt es für jedes IK einen realen Karteikasten, dessen Sortierung im Idealfall mit dem virtuellen Karteikasten identisch ist und der die abrechnungsbegründenden Unterlagen (Verordnungen usw.) in Papierform enthält.

Das PVS erhält bei Anlage des Abrechnungsvorgang Informationen darüber, wohin der Anwender die abgerechnete Verordnung im Karteikasten ablegen soll.

Taxat

Bei Anlage eines Abrechnungsvorgangs erhält das PVS ein PDF mit dem vom Abrechnungsdienst erzeugten Taxat. Dieses Taxat enthält

  • die verpflichtenden Angaben einschließlich der künftigen Belegnummer und Rechnungsnummer,
  • den Ablageort (Fachnummer) im Karteikasten,
  • einen QR-Code, anhand dessen der Abrechnungsdienst die Papierunterlagen wiedererkennt.

Es ist sinnvoll, wenn der Anwender das Taxat direkt nach Anlage des Abrechnungsvorgangs auf die Verordnung druckt, weil das die Fehlerquote reduziert, spätere Taxierung ist möglich, erhöht jedoch u.E. die Wahrscheinlichkeit von Fehltaxierungen.

Auch für Korrekturabrechnungen, Nachforderungen, Rezidive und Zuzahlungsforderungen benötigt der Abrechnungsdienst ein Taxat. In diesem Fall sind die Abrechnungsbegründenden Unterlagen nachträglich geänderte Verordnungskopien (bei Korrekturabrechnungen inklusive des Korrekturschreibens der Krankenkasse) oder besondere Formulare (Kopie der Zuzahlungsaufforderung, Wiederaufnahme einer Blankverordnung).

Abrechnungsauftrag (Job)

Wenn die Praxis die abgrechneten Verordnungen zu Geld machen möchte, erteilt sie dem Abrechnungsdienst einen Abrechnungsauftrag, der die Abrechnungsvorgänge enthält, die sich im Karteikasten befinden. Nachdem der Abrechnungsauftrag an den Abrechnungsdienst versendet wurde, ist der Karteikasten wieder leer und der Zyklus beginnt von vorn.