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Grundlagen und Begriffe

STAR arbeitet auf einem Daten- und Organisationsmodell, dass die Abwicklung und Darstellung aller Abläufe ermöglicht, die in Zusammenhang mit der Abrechnung von Heilmitteln und der Zahlungsüberwachung denkbar sind. Dieses Modell soll hier nicht in voller Tiefe erläutert werden.

Aus Sicht des PVS-Entwicklers sind nur einige Aspekte des Modells für das Verständnis wichtig.

Abrechnungsvorgang (Charge)

Ein Abrechnungsvorgang stellt die Abrechnung von Heilmitteln zu einer einzelnen Verordnung dar. Die Verordnung selbst ist nicht Teil des Datenmodells von STAR, sie existiert nur im PVS. Zwischen der Verordnung und ihren Abrechnungsvorgängen besteht eine 1:n-Beziehung: Eine Verordnung kann zu mehreren Abrechnungsvorgängen führen. Bei Verordnungen auf die gesetzlichen Krankenkassen gibt es zum Beispiel immer mindestens eine Erstabrechnung. Durch Sonderfälle ist es aber möglich, dass Korrekturabrechnungen, Nachforderungen, Rezidive und Zuzahlungsforderungen hinzukommen.

Fertig behandelte Verordnungen werden durch eine Aktion des PVS "abgerechnet". Damit ist nicht die finale Rechnungserstellung gemeint, sondern die Erfassung aller abrechnungsrelevanten Daten zu einem Abrechnungsvorgang und die Übergabe dieser Daten an STAR. STAR weist den Abrechnungsvorgang über eine Transaktion (Transaction) einer künftigen Rechnung (Invoice) zu, die "Prototyp" genannt wird.

Das Organisationsmodell von STAR favorisiert, dass fertig behandelte Verordnung so schnell wie möglich zu einem Abrechnungsvorgang führen und nicht erst über Wochen gesammelt werden, bevor mit den Abrechnungsarbeiten begonnen wird.

Karteikasten

Abrechnungsvorgänge werden von STAR anhand bestimmter Kriterien pro IK in einen virtuellen Karteikasten einsortiert. Zu diesen virtuellen Karteikästen stellt STAR jedem Kunden für jedes IK einen realen Karteikasten zur Verfügung, der die abrechnungsbegründenden Unterlagen (Verordnungen usw.) in Papierform enthält. Im Idealfall ist die Ablage im realen Karteikasten mit dem virtuellen Karteikasten identisch.

Das PVS erhält bei Anlage des Abrechnungsvorgang Informationen darüber, wohin der Anwender die abgerechnete Verordnung im Karteikasten ablegen soll.

Der Inhalt des Karteikastens kann mit der pendingCharges Query abgefragt werden.

Taxat

Bei Anlage eines Abrechnungsvorgangs erhält das PVS ein PDF mit dem von STAR erzeugten Taxat. Dieses Taxat enthält

  • die verpflichtenden Angaben einschließlich der künftigen Belegnummer und Rechnungsnummer,
  • den Ablageort (Fachnummer) im Karteikasten,
  • einen QR-Code, anhand dessen STAR die Papierunterlagen wiedererkennt.

Es ist sinnvoll, wenn der Anwender das Taxat direkt nach Anlage des Abrechnungsvorgangs auf die Verordnung druckt, weil das die Fehlerquote reduziert, spätere Taxierung ist möglich, erhöht jedoch u.E. die Wahrscheinlichkeit von Fehltaxierungen.

Auch für Korrekturabrechnungen, Nachforderungen, Rezidive und Zuzahlungsforderungen benötigt STAR ein Taxat. In diesem Fall sind die Abrechnungsbegründenden Unterlagen nachträglich geänderte Verordnungskopien (bei Korrekturabrechnungen inklusive des Korrekturschreibens der Krankenkasse) oder besondere Formulare (Kopie der Zuzahlungsaufforderung, Wiederaufnahme einer Blankverordnung).

Das Taxat kann jederzeit an dem Endpunkt abgefragt werden, der in der indexDocumentUrl-Eigenschaft des Charge-Objektes geliefert wird.

Abrechnungsauftrag (Job)

Wenn die Praxis die abgrechneten Verordnungen zur Abrechnung einreichen möchte, erteilt sie STAR einen Abrechnungsauftrag, der die Abrechnungsvorgänge enthält, die sich im Karteikasten befinden. Nachdem der Abrechnungsauftrag an STAR versendet wurde, ist der Karteikasten wieder leer und der Zyklus beginnt von vorn.