GKV-Erstabrechnung für Heilmittel

Der folgende Abschnitt zeigt das Minimum eines ChargeInput Objektes für einen Abrechnungsvogang über Heilmittel an die GKV mit Zuzahlung:

{
    "type": "GKV_SLE",
    "partnerId": "put your partner-id (Guid) here",

    "prescriptionKey": "100/1548.example.com",
    "institutionKey": "440123123",
    "paymasterKey": "105600000",

    "doctorAddress": {
      "bsnr": "999999999",
      "city": "Paderborn",
      "country": "DEU",
      "lanr": "999999999",
      "name": "Musterarzt Karl",
      "street": "Zufallsweg 9",
      "zip": "33102"
    },

    "total": {
        "value": "100.00",
        "copayment": "-20.00",
        "amount": "80.00"
    },

    "items": [
        {
            "date": "2023-08-10",
            "quantity": "0",
            "multiplier": "0",
            "price": "0.00",
            "value": "0.00",
            "copayment": "-10.00",
            "amount": "-10.00"
        },
        {
            "date": "2023-08-10",
            "quantity": "1",
            "multiplier": "1",
            "articleCode": "20100",
            "priceCode": "2200000",
            "price": "10.00",
            "value": "10.00",
            "copayment": "-1.00",
            "amount": "9.00"
        }
    ],

    "gkv": {
        "patient": {
            "patientKey": "123",
            "lastname": "Becker",
            "firstname": "Karl-Heinz",
            "dateOfBirth": "1966-05-04"
        },
        "header": {
            "actionType": "PHYSIOTHERAPY",
            "copaymentKey": "NOT_EXEMPTED",
            "accidentKey": "NONE",
            "warVictimsKey": "NONE",
            "kik": "156000000",
            "vsnr": "W123456789",
            "status": "1",
            "bsnr": "123456789",
            "lanr": "987654321",
            "date": "2023-05-10"
        },
        "extension": {
            "icd10": [
                {
                    "icd10": "E66.9"
                }
            ]
        },
        "bExtension": {
            "diagnosisCategory": "WS",
            "leadSymptoms": ["A"],
            "prescriptionType": "ORIENTING_QUANTITY",
            "reportRequested": false,
            "domiciliary": false,
            "therapyFrequency": 2,
            "urgent": false
        }
    }
}

Ein GKV-Abrechnungsfall trägt immer den Wert "GKV_SLE" in der Eigenschaft type. Diese Auswahl führt dazu, dass der Abrechnungsdienst die Übermittlung weiterer Eigenschaften und Datengruppen verlangt.

Der in der Eigenschaft prescriptionKey angegebene Wert ist die Nummer der Verordnung im PVS. Diese Angabe dient dem PVS und dem Abrechnungsdienst als gemeinsames Merkmal für alle Abrechnungsvorgänge einer Verordnung. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Bildung der Verordnungsnummer.

Die Eigenschaft institutionKey ist das IK der abrechnenden Praxis.

Die Eigenschaft paymasterKey ist das IK des Rechnungsempfängers. Mit diesem Wert schlägt der Abrechnungsdienst die Rechnungsanschrift in seinem eigenen Verzeichnis auf. Das PVS kann keine eigenen Adressangaben für die Krankenkasse übergeben. Übergibt die PVS an dieser Stelle einen Wert, der vom Abrechnungsdienst nicht aufgelöst werden kann, sind in Abhängigkeit von der Gesamtsituation folgende Ergebnisse möglich:

Wenn das IK in paymasterKey mit "10" beginnt und nicht zulässig ist, kommt es zu einer Exception.
In allen anderen Fällen (Wert beginnt "13", "95" und "97") wird der Abrechnungsdienst die erforderlichen Adressdaten vor Ausdruck und Versand der Rechnung beschaffen oder den Abrechnungsvorgang auf ein anderes passendes IK umbuchen.
Alle anderen Werte führen immer zu einer Exception.

DoctorAddress

Legt die Adresse sowie LANR und BSNR des ausstellenden Arztes fest.

Total

Die Datengruppe total enthält den Abrechnungsbetrag. total.value (Leistungsbrutto), total.copayment (Zuzahlung) und total.amount (Abrechnungsbetrag Netto) enthalten die Summen der analogen Eigenschaften der Elemente des Arrays items.

Items

Das Array items enthält Elemente vom Typ ChargeItemInput (siehe dort). Das PVS muss für jeden Behandlungstag je ein Item pro Behandlungsereignis übermitteln.

Die Leistung ergibt sich aus der Eigenschaft articleCode. Hier muss das PVS die Heilmittelpositionsnummer (HPN) aus der Preisliste der GKV übergeben.

Das PVS soll in der Eigenschaft text die Beschreibung der Behandlung aus den eigenen Stammdaten übermitteln. Diese werden dem Anwender im Portal angezeigt und auf die Rechnung gedruckt. Der Abrechnungsdienst ergänzt weggelassenen Texte anhand des articleCode aus dem bundeseinheitlichen Heilmittelpositionsnummernverzeichnis.

Die Eigenschaft quantity enthält die Anzahl der Behandlungsereignisse am in date angegebenem Datum. multiplier die Anzahl der abgegebenen Leistungen. Bei einer Einzelbehandlung sind quantity = 1 und multiplier = 1, bei einer Doppelbehandlung ist quantity = 1 und multiplier = 2. Wenn zwei zeitlich nicht aufeinanderfolgende Behandlungseinheiten an einem Tag durchgeführt wurden (z.B. Vormittags und Nachmittags) ist quantity = 2 und multiplier = 1.

Der in price abgestellte Wert ist der Preis pro Leistung aus der mit priceCode (Schlüssel Leistungerbringergruppe mit Abrechnungscode und Tarifkennzeichen nach TA3 8.1.5) bezeichneten Preisliste.

value enthält den Bruttobetrag der Leistung inkl. Zuzahlung. copayment den Zuzahlungsbetrag, den der Patient entrichtet hat und amount den Nettobetrag. Die Berechnungsregel lautet: amount = value + copayment. Eine vom Patienten gezahlte Zuzahlung ist bei der Abrechnung an die Krankenkasse also negativ zu kodieren: 80 = 100 - 20.

Der Abrechnungsdienst validiert nicht, ob die Multiplikation von quantity, multiplier und price identisch mit dem Wert aus in value ist.

Table of Contents

GKV-Erstabrechnung für Heilmittel

DoctorAddress

Total

Items